大学教职工大病医疗互助金加入申请表

附件 1

华中科技大学教职工大病医疗互助金加入申请表

 

 

姓名

 

性别

 

出生年月

 

工作单位

 

人事编号

 

家庭地址及电话

 

 

家庭 人员 情况

 

 

 

姓 名

关系

工 作 单 位

联系方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请

 

我同意《华中科技大学大病医疗互助金管理办法》中的各项条 款，自愿申请加入华中科技大学大病医疗互助，每年按时交纳互助 金，并同意财务处从个人工资中代扣代交(属于社保局发放退休工 资的，同意由财务处委托银行从个人的银行账户余额中代扣代转入 互助金账户)。同意委托互助金管委会管理互助金。如每年在规定 交纳期前未提出退出申请， 则视为同意继续参加。

申请人(签名)：

年 月 日

 

二级 工会 意见

 

 

负责人：

单位盖章：

年 月 日

大病 医疗 互助 金管 理委 员会 意见

 

 

 

 

 

 

 

 

年 月 日

注：申请人及二级工会必须如实详细填写表中相关内容，对资料不全的可不受理。