X县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划

X县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划

一、“十四五”时期工作总结

（一）主要工作

1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从2020年的7.67亿元增长到2025年的10.11亿元，累计增长31.81％，年均增长5％。基金支出从2020年的6.83亿元增长到2025年的10.4亿元，累计增长.27％，年均增长11.08％。基金运行稳健可持续。基金累计结余从2020年的3.81亿元减少到2024年的1.75亿元，下降54％。下降的原因在于医保政策在2021年实现市级统筹后，当年的县级应收入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导致县级结余有较大程度缩减。

2.待遇保障水平持续提升：2025年职工医保住院报销比例达90％，较2020年下降2个百分点；居民医保住院报销比例达76％，较2020年提高6个百分点。门诊慢特病病种调整至2025年的48种。

3.基金监管效能全面加强：2025年通过智能监控系统筛查可疑线索50余万条，是2020年的3倍；查处违规医药机构86家，追回医保基金280万元，是2020年的2.3倍，年均增长18.2％。建立“线上＋线下”监管模式，实现全县4家定点医药机构监管全覆盖，较2020年新增定点机构105家，监管覆盖率提升至100％。

4.医药服务改革深入推进：2025年完成十批国家、十批省级和省际联盟共计890种集采药品和40类高值医用耗材落地和接续续约，较2020年集采药品增加778个品种、高值医用耗材40类。建成县域医共体医保支付方式改革试点，医保支付方式改革覆盖全县28家定点医疗机构，按病种付费病种数从2020年的9044个增加到2025年的9109个。